2023年2月4日18時43分，浦東新區江山路5000 號的特斯拉(上海)有限公司焊裝二車間，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

    事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規，以及新區人民政府的授權，浦東新區應急管理局（以下簡稱“浦東應急局”）牽頭，會同浦東新區總工會、上海市公安局浦東分局、南匯新城鎮人民政府，并邀請浦東新區監察委員會派員組成調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。

現將情況報告如下：

一、基本情況

（一）單位基本情況：特斯拉(上海)有限公司（以下簡稱“特斯拉公司”），成立于2018年05月10日，統一社會信用代碼：91310115MA1H9YGWXX；住所：中國(上海)自由貿易試驗區臨港新片區江山路5000號；法定代表人：王昊；公司類型：有限責任公司(臺港澳法人獨資)；經營范圍：從事電動汽車及零部件、電池、輸配電及控制設備、儲能設備、光伏產品領域內的生產、銷售、再制造、維修及其他售后服務以及技術開發、 技術服務、技術咨詢、技術轉讓等業務。

（二）相關人員情況：1.孫某，特斯拉公司焊裝車間夜班班組多技能工，從事焊裝車間1FRM1的機器故障協助維修、輔料添加、焊點質量協助檢查等工作。2.李金某，特斯拉公司焊裝二車間早班班組多技能工，從事焊裝車間1FRM1的機器故障協助維修、輔料添加、焊點質量協助檢查等工作。3.高為某，特斯拉公司焊裝二車間早班（7:00-19:00）班長，負責早班工人日常管理、早班的安全巡查。4.王某，特斯拉公司焊裝二車間晚班（19:00-7:00）班長，負責晚班工人日常管理、晚班的安全巡查。

二、事故的發生經過和救援情況

    事故的發生經過，自2021年 11月起，特斯拉公司焊裝車間早晚班交接班時間（18:30—19:00），由早班班組進行線體輔料填充作業，晚班班組對夾具進行焊渣清理。2023年2月4日 18時37分，焊裝二車間早班生產產量達成，生產線停止，交接班準備工作開始。早班員工李金龍按照日常工作任務，在執行公司LOTO(能源鎖定)程序掛鎖進入車間2.1-骨架-FRM1-040工位的自動工位圍欄內，進行電極帽填充作業，為晚班生產做準備。18時42分，晚班員工孫洋按照日常任務，進入同一區域內清理夾具焊渣。18時43分，李金龍遇上孫洋，兩人進行了簡短的交談后，李金龍退出設備圍欄區域，取下自己的安全鎖，按下復位按鈕，復位安全門，設備啟動。這時，李金龍聽到設備異常響聲后，立即執行公司LOTO(能源鎖定)程序掛鎖打開安全門，進入圍欄內查看，發現孫洋被擠壓在設備夾具與車身之間，出門呼叫設備維修人員并向班長高為某報告。高為某撥打了“120”。焊裝車間維修人員接到報告后立即進入事發區域拆卸設備，同時呼叫附近其他人員進入圍欄區域協助救援工作，將孫洋從夾具與車身之間救出，特斯拉公司醫務室人員在現場進行急救。19時10分，120救護人員到場后，將孫某送至上海交通大學附屬第六人民醫院東院進行搶救。20時58分，孫某經搶救無效死亡。

三、勘察調查及鑒定情況

（一）事故現場勘察情況

1.事故發生在特斯拉公司整車制造二期焊裝二車間，占地面積57592m

2,分為上下兩層。焊裝二車間(BIW2)在公司的區位圖2.1-骨架-FRM1-040工位在BIW2的區位圖2.事發的焊裝二車間2.1-骨架-FRM1-040工位，長10米， 寬6.8米，主要進行底板總成與側圍內板合拼定位、機器人焊接作業。

3.事發工位為自動化工位，工位內主要設備由10臺機器人手臂和一套工裝夾具組成，工裝分為左右兩個部分，中間是一臺白車身，白車身右后輪罩上有明顯壓痕，左側工裝與車身貼合，處于合攏情況，工裝夾頭焊渣較少，有清掃痕跡；右側工裝為半打開狀態，工裝夾頭與白車身距離約40厘米。工裝夾具上焊渣較多，有清掃痕跡，附近地面上有清理焊渣的工具。

4.事發工位安全門地面有一件銀色焊槍保護衣，保護衣旁放置一個打開的急救包和一只勞保鞋。

5. 事發工位有2扇安全門，分別在西南側和東北側。事發時，孫某、李金某均由西南側的安全門進入，門上貼有進門掛鎖的警示標志及操作流程的圖片。兩扇安全門系統聯鎖，任何一扇門打開狀態，設備無法啟動。

6.安全門鎖為安士能品牌，型號：MGB-L1B-PNA-R-136428符合GB/T 15706-2012標準。安全門鎖系統主要由六部分組成：①急停按鈕：緊急情況發生時，按下急停按鈕禁止所有設備啟動；②請求開門按鈕：按下此按鈕，釋放安全門鎖機械鎖定后(鎖緊力可達2000kn),手柄可旋轉打開安全門；③啟動自動按鈕：在安全門等安全回路、線體啟動條件滿足時，通過此按鈕，啟動設備自動運行；④復位按鈕：通過復位按鈕，用于復位安全門鎖和急停；⑤鎖舌：一旦鎖舌插入鎖止模塊，即可通過鎖止模塊可靠地識別出來安全門狀態；⑥鎖止裝置：掛鎖后，可防止鎖舌鎖閉。

7.根據事發現場照片顯示，孫某身上掛有安全鎖。

8.事發現場裝有監控設施，事發過程有監控錄像，監控錄像顯示：

（1）孫某看到焊裝二車間2.1-骨架-FRM1-040工位安全門開著，查看了安全門上掛鎖情況，隨即未執行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖，直接進入該工位作業。

（2）李金某在離開出事的自動化工位前與孫某有交流。

（3）李金某在事發區域安全門上僅掛有自己一把安全鎖的情況下，直接解鎖復位設備。

（二）安全管理情況

1.特斯拉公司成立了安全委員會，公司除專職生產安全管理部門外，其余部門、車間也配備有兼職安全管理人員。

2.特斯拉公司建立了安全風險分級管控制度，對包括進入自動化工位作業存在的風險等危險有害因素進行辨識，針對不同級別危險有害因素采取管控措施。其中對于自動化工位維修、清潔、調試作業活動中識別產生的能量意外釋放風險，采取“LOTO(能源鎖定)”等工程措施，并對操作人員進行授權培訓以進行管控。公司各級管理人員會對現場LOTO(能源鎖定)的執行情況進行檢查。但對該類作業風險辨識評估不全面，制定的措施高度依賴員工的遵章守紀自覺，對可能產生的多人進出時部分人員不掛安全鎖的行為無法有效管控。

3.特斯拉公司對于獲得LOTO(能源鎖定)作業資格的員工發放了個人安全鎖，實行一人一鎖的管理措施，鎖具為LOTO(能源鎖定)專用鎖具，每把鎖有且僅有1把鑰匙可開。鎖具上張貼持有者照片、姓名及聯系方式，確保人與鎖一一對應。制定了《GFSH-EHS-SAF-W001 危害能源管理（LOTO）》,規定員工執行LOTO(能源鎖定)時，先將控制開關關斷，用個人安全鎖對鎖定開關進行上鎖，并驗證殘余能源是否釋放且設備無法被啟動，確認能源是否完全釋放后，方可進入危險區域作業。當作業完成后，人員離開危險區域時應解開各自的安全鎖，最后一個解鎖者在重啟能源前，應確認該危險區域內已無人作業，方可接通能源。事發時，事發區域安全門上僅掛有李金龍一把安全鎖，李金龍離開前與孫洋有交流，但其在解鎖復位設備前沒有再次確認孫洋是否還在事發區域內。

4.特斯拉公司依據安全風險識別情況和年度安全生產目標指標，計劃并實施了各項安全培訓，其中包含了LOTO(能源鎖定)專項安全培訓，作業人員均須經過授權培訓后方可從事相關作業，并在每年經過年度復訓方可繼續作業。特斯拉公司提供了孫洋、李金龍的培訓、復訓記錄。

5.特斯拉公司制定了各層級的安全巡檢隱患排查整改要求。車間班長每班組織班組安全巡視，并在《班組長每日安全巡視表》中記錄現場隱患排查與整改情況。事發時，早班班長高為金已完成當日巡視，晚班班組長王新尚未巡視到事發區域。

（三）復旦大學上海醫學院司法鑒定中心鑒定意見復旦大學上海醫學院司法鑒定中心鑒定意見：孫洋死因符合鈍性外力致胸部閉合性損傷。

四、人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）傷亡人員情況男，31歲，江蘇徐州人，特斯拉公司員工。

（二）事故直接經濟損失270萬元。

五、事故發生原因和事故性質認定

（一）事故發生的原因1.直接原因：李金某在解開最后一把鎖復位設備前未再次確認區域內是否有人，設備復位啟動后，未按公司規定執行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖，直接進入自動化工位區域作業的孫洋擠壓在設備夾具與車身之間，造成事故。2.間接原因：特斯拉公司的風險管控措施依賴于員工遵章守紀的自覺性來確保安全，存在管控漏洞。

（二）事故性質調查組認為，“2.4”事故是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議1.孫某，特斯拉公司焊裝二車間晚班班組多技能工，違反操作規程，未執行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖就進入自動化工位區域作業，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其行政責任。2.李金某，特斯拉公司焊裝二車間早班班組多技能工，未執行公司規定，在解鎖復位設備前沒有再次確認區域內是否有人，對事故的發生負有責任，建議特斯拉公司依據企業規章制度予以處理。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議    特斯拉公司的風險管控措施依賴于員工遵章守紀的自覺性來確保安全，存在管控漏洞，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。

七、整改措施和建議    特斯拉公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，對所有高風險崗位、作業再次進行風險評估、隱患排查，對排查出的隱患要采取行之有效的技術、管理措施予以消除。同時要加大對作業現場的安全巡查，及時發現并制止員工的違章行為，避免類似事故的再次發生。特斯拉(上海)有限公司“2.4”機械傷害死亡事故調查組2023年3月2日

類似案例1：工人維修壓鑄機時被意外擠壓身亡，事發深圳某五金廠，為提高工作效率，工人違規屏蔽了安全門上的聯鎖裝置，且未按規定停機斷電掛牌檢修，結果被壓鑄機擠壓致死！從視頻中可以看到，該工人剛進入了機器內部，結果短短兩三秒后，頭部就被死死夾住......

• 各類轉動機械的外露傳動部分（如齒輪、軸、履帶等）和往復運動部分都有可能對人體造成機械傷害。
• 各種起重吊裝設備及其配套吊索具；
• 各類旋轉切割打磨設備、鉆孔設備、手持電動工具；
• 可自行行走的自動焊機，卷板機，剪板機，壓縮機；
• 以及手錘、手鋸、撬杠、鉗子等工具。這些設備和工具在使用過程中，如果操作不當或不注意就會發生機械傷害，且發生頻率較高，有的會對人身造成嚴重傷害。機械傷害事故產生的原因分析1人的不安全行為             
• 主要有人員的操作失誤和誤入危險區域兩大原因。人員操作失誤的主要原因有：1機械產生的噪聲使操作者的知覺和聽覺麻痹，導致不易判斷或判斷錯誤。2依據錯誤或不完整的信息操縱或控制機械造成失誤。3機械的顯示器、指示信號等顯示失誤使操作者誤操作。4控制與操縱系統的識別性、標準化不良而使操作者產生操作失誤。5時間緊迫致使沒有充分考慮而處理問題。6缺乏對動機械危險性的認識而產生操作失誤。7技術不熟練，操作方法不當。8準備不充分，安排不周密，因倉促而導致操作失誤。9作業程序不當，監督檢查不夠，違章作業。10人為地使機器處于不安全狀態，如取下安全罩、切除聯鎖裝置等。走捷徑、圖方便、忽略安全程序，如不盤車、不置換分析等。誤入危險區域的原因主要有：1操作機器的變化，如改變操作條件或改進安全裝置時誤入危險區。2圖省事、走捷徑的心理，對熟悉的機器，會有意省掉某些程序而誤入危險區。3條件反射下忘記危險區，或沒有表示危險區，操作人員誤入。4單調、枯燥的操作使操作者疲勞而誤入危險區。5由于身體或環境影響造成視覺或聽覺失誤而誤入危險區。6錯誤的思維和記憶，尤其是對機器及操作不熟悉的新工人容易誤入危險區。7指揮者錯誤指揮，操作者未能抵制而誤入危險區。8信息溝通不良而誤入危險區。9異常狀態及其它條件下的失誤。2機械的不安全狀態    機械的不安全狀態，如機器的安全防護設施不完善，通風、防毒、防塵、照明、防震、防噪聲以及氣象條件等安全衛生設施缺乏等均能誘發事故。另外如果機械設備是非本質安全型設備，此類設備缺少自動探測系統，或設計有缺陷，不能從根本上防止人員的誤操作，也易導致事故的發生。機械所造成的傷害事故的危險源1旋轉的機件具有將人體或物體從外部卷入的危險；機床的卡盤、鉆頭、銑刀等、傳動部件和旋轉軸的突出部分有鉤掛衣袖、褲腿、長發等而將人卷入的危險；風翅、葉輪有絞碾的危險；旋轉的滾筒有使人被卷入的危險。2作直線往復運動的部位存在著撞傷和擠傷的危險。沖壓、剪切、鍛壓等機械的模具、錘頭、刀口等部位存在著撞壓、剪切的危險。3機械的搖擺部位存在著撞擊的危險。4機械的控制點、操縱點、檢查點、取樣點、送料過程等也都存在著不同的潛在危險因素。3環境的因素    不良的操作環境，如作業區雜亂無章、通道不暢、地面積水等環境因素也會導致機械傷害事故的發生。

 機械傷害事故的預防 要預防機械傷害事故，主要從以下幾方面入手：

1配備本質安全型機械設備本質安全型機械設備配備有自動探測裝置，在有人手等肢體處于機械設備的危險部位如刀口下時，此時即使有人員誤觸動設備開關，設備也不會動作，從而保護人員安全。

2加強對機械設備及操作人員的管理

1、制定詳細的機械設備操作規程，并對設備操作人員加強培訓，使職工提高安全意識，認識到操作過程中的危險因素。

機械傷害預防鐵律“十二條”

四必有

有軸必有套：有轉動的滾軸要有防護套，防止員工頭發、衣領、袖口等被卷入造成傷害，如車間流水線線頭的滾軸、車床的傳動軸等。

有輪必有罩：有皮帶輪、齒輪、鏈條的傳動危險部位，必須要有固定式的防護罩，如鉆床的皮帶輪、自行車的鏈條部位等。

有臺必有欄：有臺沿、臨邊的設備及輔助工具沿邊上必須要有護欄。設備平臺高度超過1.2（含）米，要設置防護欄；高度在2米以下護欄不低于0.9米，高度在2米及以上護欄不低于1.05米，如大型的注塑機加料平臺等。

有洞必有蓋：設備上有孔、洞的位置必須有蓋子，如啤機側面的孔洞。

四不修

帶電不修：在帶電設備檢修，或需要進入設備內部維護清理時，必須先切斷電源，并懸掛”正在檢修、禁止合閘“的警示牌，防止運動部位啟動或引發觸電事故。

帶壓不修：在設備檢修時，除了斷電外，有壓力做為驅動或拆除帶壓力容器時，必須先泄壓后才能操作。

高溫過冷不修：設備上有高溫或過冷區域時，必須先恢復常溫后方可維修，防止燙傷或凍傷。

無專用工具不修：在檢修拆裝時，必須使用設備配套原裝的專用工具，防止損壞設備或工具受力飛出造成傷害。如拆除注塑機射嘴時，須使用自帶工具，嚴禁在工具上加裝套筒或借助行車拆除。

四停用

無聯鎖防護停用：在危險性較大的設備上，未安裝兩種及以上的安全保護裝置的設備必須停用！這些裝置保障我們的肢體部位不會接觸設備的危險部位，所以安裝必須規范，嚴禁私自拆除、屏蔽！

無接地漏電保護停用：外殼未接地或未安裝符合要求漏電保護開關的，用電設備要停止使用！如生產使用的用電設備涂層烘干箱外殼要接地，并安裝漏電保護開關。

無崗前培訓停用：操作危險性較大的設備（如沖床、注塑機、壓鑄機等）的員工、技術人員、管理人員，上崗前未進行安全培訓或考核合格的，要停止使用。

無安全操作規程停用：設備如果沒有上崗前、作業過程中及作業后的相關安全操作規程，停止使用。注意：作業前應佩戴相應的個人防護用品、檢查安全裝置有效性，作業過程中發生故障必須停機斷電請專業人員檢修等，安全操作規程不是作業流程，表述要通俗易懂。

    操作前必須按規定正確穿戴好個人的防護用品。披肩發、長辮必須罩入工作帽內。有可能被傳動機械絞輾傷害的作業不準戴手套、不準穿戴圍巾、圍裙，脖子上不準佩帶裝飾品，生產作業場所不準赤膊不準穿高跟鞋、拖鞋。    操作對人體有發生傷害危險的機械設備時，應檢查安全防護裝置是否齊全、可靠，否則不準進行操作。    不準隨意拆卸、挪動各種安全防護裝置、安全信號裝置、防護圍欄、警戒標志等。    檢修機械、電氣設備時必須切斷電源，掛上“正在修理禁止通電”警示牌。合閘前要仔細檢查確認無人檢修后方準合閘。

記住，各類旋轉設備是危險能量設備！稍有疏忽就會造成嚴重傷害！

檢維修時一定要實施LOTO為生命上鎖，為安全掛牌！