如何打破同類電力安全事故不斷重復的惡性循環(huán)？
安全在整理全國電力安全生產情況的時候我們不難發(fā)現(xiàn)，相似的事故和事件總是在不斷重復地上演。是什么原因讓企業(yè)生產埋下安全隱患的“定時炸彈”，當事故再次發(fā)生，又再一次陷入新一輪整改的惡性循環(huán)中。
為了解決這個普遍性的管理難題，清華大學海峽研究院學者、《重新定義安全》作者湯凱提出了一個安全管理新思路——人因安全技術。
這項技術的本質是什么？它是如何打破安全管理的惡性循環(huán)呢？人因安全技術是否已經(jīng)有了良好的應用效果？帶著這些問題，中國電力報、中國電力新聞網(wǎng)記者采訪到人因安全技術的提出者湯凱，來做更加專業(yè)和深入的解讀。
打破安全管理的“環(huán)境騙局”
 您提過一個概念環(huán)境騙局，什么是環(huán)境騙局？
湯凱：
環(huán)境騙局更多的是軟性的東西。比如一個事故發(fā)生了，當事人就覺得確實是他的責任，事件報告就會寫根本原因就是當事人安全意識薄弱，所有人們都這么認為，員工、領導都這么認為。沒有一個人知道真正應該改變的是體制、是管理。沒有一個人去挖掘組織上的原因，大家都理所應當?shù)卣J為是我們的一線人員個人的原因。類似的事故一直在重復發(fā)生，卻一直找不到根本的原因，這就是環(huán)境騙局。其實環(huán)境騙局一直存在。這個企業(yè)發(fā)生了，別的企業(yè)也會發(fā)生，大家不去互相借鑒，認為別人發(fā)生了，我們發(fā)生也很正常。
 什么是本性安全？怎樣才能做到本性安全？
湯凱：
本性安全，讓你自然而然、不自覺地融入到安全文化當中去。本性安全就是通過環(huán)境的改變，改變人的安全習慣。環(huán)境是硬性條件，而本性安全更多的是軟性的。我們一直提安全文化，安全文化是由安全領導力決定的，安全領導力是由安全價值觀決定的。因此企業(yè)領導安全價值觀就非常重要，領導的安全價值觀就影響了企業(yè)的安全價值觀。我們的安全管理必須是一體的、全面的，覆蓋企業(yè)的高層、中層和基層。
目前核工業(yè)安全機制是最為完善的，是不是有其他行業(yè)可以直接借鑒的經(jīng)驗？
湯凱：
核工業(yè)有一個完善的安全經(jīng)驗反饋制度。如果企業(yè)有事情發(fā)生了，要總結經(jīng)驗教訓分享出來，讓所有人都知道這個事情，作為一個免費的價值讓大家注意，其他企業(yè)不用發(fā)生這件事情也可以改正，這是一個非常好的機制。
有了良好的實踐也要分享，這就是核工業(yè)的一個機制。目前，其他行業(yè)這個機制還不是很完善。
目前，西方電力企業(yè)已經(jīng)將這套機制制度化，演化成人員績效管理工具。與國內的共享機制不同的是，西方人把這套機制總結、包裝、概念化，形成了統(tǒng)一的步驟化的內容制度，就形成了概念，概念放在一塊就形成了體系。
人員安全技術應該如何落實到全行業(yè)實際工作中去？
湯凱：
人員安全技術是一個持續(xù)改進的載體。只要用到它，就不得不持續(xù)的去改進，因為它有一個固定的流程，是線性化的閉環(huán)。人員安全技術有一條糾正行動的最基本的原則，有起止時間，也就是說一個糾正行動項什么時候開始，什么時候結束，責任人是誰，有什么指標檢查它已經(jīng)完成了，必須有可視化的痕跡。
而且在這個體系下，不會再有人害怕受到懲罰而不敢去上報自己的問題，上報了問題，會覺得好非常棒，因為這個問題不是因為個人出錯，是系統(tǒng)出了問題。在這個體系里，上報問題的人應該受到表彰，而不是懲罰和歧視。
 借鑒國際安全管理經(jīng)驗
電力建設重大人身傷亡事故，管理是一個普遍性的管理問題，您為什么要把管理定為最重要的原因？
湯凱：
因為管理是意識方面存在的問題。我們不缺乏各種各樣的管理制度，關鍵是管理制度能不能落地執(zhí)行。安全是每一個員工和員工家屬的目標，也是企業(yè)領導的目標。如果把安全作為一個企業(yè)的核心管理目標和文化來對待，企業(yè)的管理會變得更加的容易。如果一個領導空降到一個企業(yè)，管理好這個企業(yè)最好的辦法就是管好安全，安全就是效益。
1987年，美國鋁業(yè)安全事故率非常高，企業(yè)績效非常差。新來的領導保羅奧萊爾就是管安全，只管安全的準時事故率，要求事故發(fā)生后24小時內必須把事故原因和經(jīng)驗教訓上報。所以如果有一套很好的安全管理體系，領導們還是愿意去采用的。目前世界上最先進的安全管理體系，美國、中國、歐洲所有的核電公司都在用,效果非常好。
您認為我國的安全管理和國外相比差距在哪里？
湯凱：
差距在我們的認知。舉一個簡單的例子，以前我?guī)У年犖槔镉腥颂鄣絼e的電廠里，但是他馬上遭遇到了文化沖突。他發(fā)現(xiàn)他曝出的問題可能會受到別人的打壓或指責，沒有一種包容上報問題的文化，所以他就會去隱瞞、掩蓋問題。這是中國文化里普遍存在的現(xiàn)象，問題出現(xiàn)了掩蓋它。
安全管理的關鍵
第一
意識方面，比如說很多人認為安全管理是一種成本，但其實這個成本并不高，而是改變了管理的思路。
第二
不再需要安全員，而是經(jīng)驗反饋人員，讓每一個員工都成為安全員，鼓勵把發(fā)現(xiàn)的問題上報。
第三
中層管理人員要大量時間去現(xiàn)場觀察記錄，形成管理技能去和員工溝通，告訴員工應該怎么做之后給予充分的信任，這就形成了安全文化氛圍的良性循環(huán)。安全技術是工具和載體，安全文化光說一說太虛了，一定要借助一些手段去落地。
 我國在使用這些體系的時候做了哪些本土化的改造？
湯凱：
在西方文化中，大部分人只要有規(guī)定就會去遵守。中國人的文化特點是，我有我的方式，你的再怎么好我不一定要學。西方人只要有一套工具，不管什么崗位的人都回去使用，很快全行業(yè)都會用，而在中國就很慢、很難用到工作中。在中國，就要場景化。把規(guī)定寫到工作場景中去，你的工作中應該怎么用，規(guī)定好，針對性更強。
湯凱：安全管理新思路——人因安全技術
為了避免事故重復上演，各種事后處置措施被采用，但事實證明，效果并不理想。
在短期利益的驅使下，企業(yè)管理者又往往會選擇健忘、麻痹或冒險，繼而突破層層屏障，在企業(yè)生產中不自知地埋下一顆顆“炸彈”。
這些“炸彈”被同樣健忘、麻痹或冒險的事故當事人會或早或遲地“引爆”，事故再次發(fā)生。
當事人繼續(xù)被嚴懲，新一輪整改又被啟動……
如何解決這個普遍性的管理難題呢？
人因安全技術
“人因安全技術”來自于“行為安全管理”，發(fā)展成“本質行為安全”。
本質行為安全是指人們的行為及行為背后的決策體現(xiàn)本質安全。本質行為安全的前提是消除環(huán)境騙局。人因安全技術的作用就是幫助企業(yè)消除環(huán)境騙局，建立本質行為安全環(huán)境與能力。
人因安全技術從三個方面著手實現(xiàn)“本質行為安全”的目標
對一線員工開展行為安全管理
管理者提升卓越安全領導力
管理體系成為卓越安全文化的載體
三個方面可以獨立開展，也可以齊頭并進，目標全部指向本質行為安全
人因安全技術如何得以實現(xiàn)以上目標呢？這需要從人因安全技術的起源與發(fā)展談起。
人因安全技術發(fā)展的五個階段
人因安全技術的發(fā)展經(jīng)歷了五個階段：
第一階段
“行為安全”管理理念的提出。行為安全管理在上個世紀被杜邦等公司應用于生產實踐，使杜邦等公司成為世界上最安全的企業(yè)，同時也令其業(yè)績和知名度不斷攀升。
為什么管好行為安全就可以提升績效？因為員工的行為及行為的結果構成了企業(yè)的績效：績效=行為+結果，要提高績效，必須影響和改善人的行為。
第二階段
美國核工業(yè)將行為安全工具化、概念化，整理出一整套“防人因失誤工具”。防人因失誤工具意在“工具化”人們的行為方式，無論環(huán)境如何，總能避免失誤，防止事故發(fā)生。這一系列工具及其思想（稱為人員績效管理，或人員與組織績效管理）目前已經(jīng)應用到全球核電企業(yè)、歐美石油巨頭、航空工業(yè)、食品、鋼鐵、汽車制造等諸多行業(yè)，成為當前被世人認為最先進的安全管理體系。
第三階段
人因安全技術正是起源于此，在“工具化”行為的基礎上，增加了“場景化”規(guī)范，讓特定崗位的人群在自己的工作崗位上規(guī)范化使用防人因失誤工具等提升行為安全的技術手段，進一步增強了工具的實用性。人因安全技術步入第三階段。
第四階段
人因安全技術的提出者（本文作者）發(fā)展出“體系化”的“盾形圖”，如下圖所示，使企業(yè)各級管理層嵌套進入行為安全管理的體系之中，讓行為安全管理不再聚焦于一線員工，并由此產生各種安全管理先行指標，在安全文化惡化之前，就能發(fā)現(xiàn)趨勢的變化，給出預警。
簡單地說，行為安全管理，不僅包括一線員工的行為，還要將各級管理者的行為安全管理納入進來，形成閉環(huán)、互動、持續(xù)改進的體系。
第五階段
人因安全技術發(fā)展出本質行為安全模型，通過提升企業(yè)各級管理者的安全領導力，獲得卓越的安全文化，使人們（包括一線員工、各級管理層）的行為及行為背后的決策實現(xiàn)本質安全。
行為本質安全是如何自動發(fā)生的呢？3
本質行為安全模型
請看本質行為安全模型圖：
卓越的安全文化可以持續(xù)不斷地改善人的行為，自動產生和維持企業(yè)的高績效。如何獲得卓越的安全文化呢？
安全文化主要受到領導力的影響，也就是說，卓越的安全領導力會自動產生卓越的安全文化，自動產生和維持企業(yè)的高績效表現(xiàn)。
但是，如何獲得卓越的安全領導力？企業(yè)管理者們需要遵守什么樣的標準、執(zhí)行什么樣的流程？從卓越的安全領導力如何抵達卓越的安全文化呢？
顯然，這需要一個系統(tǒng)性的經(jīng)過驗證的成熟解決方案。
人因安全技術正是解決這一系列問題的一門系統(tǒng)科學。
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